Arbeitskreis Meerwasser Rhein-Main seit 1999
Antrag auf Aufnahme in den Arbeitskreis Meerwasser Rhein-Main

Name:

 

Vorname:

Strasse:

 

PLZ, Wohnort:

Telefon:

privat:

  beruflich: 

Fax:

eMail:

Geburtsdatum:

Beruf:

Ich beantrage die Einzelmitgliedschaft

o Normal

o Jugendlicher

Mein Beitritt soll erfolgen zum:

Einzugsermächtigung
Ich ermächtige hiermit den Arbeitskreis Meerwasser Regionalgruppe Rhein-Main fällige Mitgliederbeiträge oder fällige Zahlungen für die Teilnahme an Arbeitskreisveranstaltungen sowie die Nutzung von Arbeitskreiseinrichtungen oder Arbeitskreisangeboten von meinem nachfolgend angegebenen Konto im Lastschriftverfahren einzuziehen:

Name der Bank:

Bankleitzahl:

Kontoinhaber:

Kontonummer:

Ich habe zur Kenntnis genommen, daß meine Daten elektronisch gespeichert werden.  Damit erkläre ich mich einverstanden.

o Ich wünsche keine Weitergabe meiner Adresse an Mitglieder des Arbeitskreises Meerwasser.
 

Ort / Datum / Unterschrift: ................... ................................ .............................. ...............................
Unterschriften (Antragsteller/in) (Kontoinhaber) (Erziehungsberechtigter)    falls nicht Antragsteller/in bei Jugendlichen
 
 

Bitte  beachten

Zur Zeit gelten im Arbeitskreis Meerwasser Rhein-Main

 folgende Beitragstarife:

Normal

Erwachsene

30 EUR

Jugendliche

von 7-18 Jahre

15 EUR

 

Antrag bitte senden an:

Lars Sebralla
Vogelsbergstr. 7
63486 Bruchköbel
Fax: 06181-578482


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